Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
{%firm_address%}
Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)
XXXXXXXXXXXXXXX
Mandatsreferenz
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Ich/Wir ermächtige(n)
{%firm_contact%}
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von
{%firm_contact%}
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
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Kreditinstitut
{%bank%}
BIC
{%bic%}
IBAN
{%iban%}
Datum
{%date%}
Unterschrift
{%signature%}
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